質問1:
車を運転している時や,バスや地下鉄に乗っている時の途中のできごとを,全部または一部を突然忘れる人がいます.どの位の割合でそのような経験がありますか.
質問2:
話を聞いているときに内容の一部または全部を聞いていなかったことに気づく人がいます.どの位の割合でそのような経験がありますか.
質問3:
どのようにしてたどり着いたか全くわからないのに,ある場所にいることに気づく人がいます.どの位の割合でそのような経験がありますか.
質問4:
自分が着たことを覚えていない服に身を包んでいることに気づく人がいます.どの位の割合でそのような経験がありますか.
質問5:
自分の持ち物のなかに買ったことを覚えていない物を見つける人がいます.どの位の割合でそのような経験がありますか.
質問6:
見知らぬ人から別の名前で呼びかけられたり,以前に会ったことがあると言い張られたりする人がいます.どの位の割合でそのような経験がありますか.
質問7:
自分の横に自分が立っているように感じたり,自分が何かやっているのを眺めているように感じたり,まるで他人を見るように自分をながめたりする人がいます.どの位の割合でそのような経験がありますか.
質問8:
友人や家族の見わけがつかなくなる人がいます.どの位の割合でそのような経験がありますか.
質問9:
人生上の重要な出来事（たとえば結婚や卒業）についての記憶が無い人がいます.どの位の割合でそのような経験がありますか.
質問10:
自分では嘘をついたと思っていないのに,他人から嘘をついたと責められる人がいます.どの位の割合でそのような経験がありますか.
質問11:
鏡を見ても自分だとわからない人がいます.どの位の割合でそのような経験がありますか.
質問12:
自分のまわりの人や物や世界が本物でないように感じる人がいます.どの位の割合でそのような経験がありますか.
質問13:
自分の体が自分のものでないように感じる人がいます.どの位の割合でそのような経験がありますか.
質問14:
昔のことを生き生きと思い出して,実際にもう一度体験しているように感じる人がいます.どの位の割合でそのような経験がありますか.
質問15:
実際におこった出来事を覚えているのか,それとも想像しただけなのかはっきりしない人がいます.どの位の割合でそのような経験がありますか.
質問16:
良く知っているはずの場所にいるのに,奇妙に感じたり見知らぬように感じたりする人がいます.どの位の割合でそのような経験がありますか.
質問17:
テレビや映画を見ているときに物語に熱中しすぎて,身のまわりでおきていることに気がつかない人がいます.どの位の割合でそのような経験がありますか.
質問18:
空想に熱中して,まるでそれが実際に起きているように感じる人がいます.どの位の割合でそのような経験がありますか.
質問19:
痛みを気にしないでおける人がいます.どの位の割合でそのような経験がありますか.
質問20:
時間のたつのを忘れて何も考えずに宙を見つめたままじっとしている人がいます.どの位の割合でそのような経験がありますか.
質問21:
そばにだれもいないのにひとり言をいっている人がいます.どの位の割合でそのような経験がありますか.
質問22:
行動がある場面と別の場面で全く違っているので,自分が二人いるように感じる人がいます.どの位の割合でそのような経験がありますか.
質問23:
ふだんならなかなかできないこと(たとえばスポーツ,仕事,社交)が,ある場面でとても簡単に,自然にできる人がいます.どの位の割合でそのような経験がありますか.
質問24:
ある事をやったのか,それともやることを考えただけなのか思い出せない人がいます.(例えば手紙を出そうと考えただけなのか,わからない).どの位の割合でそのような経験がありますか.
質問25:
したことを覚えていないのに,実際はある事をしていた証拠に気づく人がいます.どの位の割合でそのような経験がありますか.
質問26:
自分が書いたことを思い出せない書きものや絵やメモを,自分の持ち物の中に見つける人がいます.
質問27:
あれをしなさいと命令したり,自分のやっていることを批判する声が,頭の中に聞こえる人がいます.どの位の割合でそのような経験がありますか.
質問28:
まるで霧をとおして世界を見るように,他人やまわりの物が遠くに見えたりぼんやりしていると感じる人がいます.どの位の割合でそのような経験がありますか.
